언론 고충처리 청구서
청 구 명
청 구 인	성명 또는 단체명			대표자 성명 (법인·단체인 경우)
	주소 또는 소재지			생년월일 또는 (사업자등록번호)
	전화번호			E-mail
청구 대상 언론 보도	매체명
	보도일자
	제목/ 보도면/ 보도시간 ※인터넷 기사의 경우 인터넷 주소(URL)도 함께 기재 요망
	보도가 있음을 안 날
청구 이유 (별지 작성 가능)
구체 요청 내용 (별지 작성 가능)
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’ 제14조 내지 제17조의 규정에 의해 위와 같이 조정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) ㈜충북일보 대표이사 귀하
구비 서류 : 청구대상 표현물의 사본